La EVT salvará millones de vidas por accidente cerebrovascular. Eventualmente.

Jul 07, 2023

Un procedimiento llamado EVT está generando resultados radicalmente mejores para los pacientes, pero sólo cuando se realiza con la suficiente rapidez, y eso requiere la transformación de todo un sistema de atención.

Una trombectomía endovascular, o EVT, que se realiza en el Foothills Medical Center en Calgary, Alberta. Credit Natalia Neuhaus para The New York Times

Apoyado por

Por Eva Holanda

Para obtener más periodismo en audio y narraciones, descargue New York Times Audio, una nueva aplicación para iOS disponible para suscriptores de noticias.

Para escuchar más historias en audio de publicaciones como The New York Times, descargue Audm para iPhone o Android.

Kris Walterson no recuerda exactamente cómo llegó al baño, muy temprano un viernes por la mañana; sólo que una vez que llegó allí, sus pies ya no le obedecieron. Se agachó e intentó levantarlos con las manos antes de deslizarse al suelo. No sentía pánico por el problema, ni siquiera nervioso. Pero cuando intentó levantarse, volvió a caer: golpeándose la espalda contra la bañera, haciendo un ruido con las puertas de los armarios. Entonces no tenía sentido para él por qué sus piernas no se bloqueaban debajo de él. Llevaba un par de calcetines peludos e intentó quitárselos, pensando que los pies descalzos podrían tener mejor tracción en el suelo del baño. Eso tampoco funcionó.

Cuando su madre salió de su dormitorio para investigar el ruido, él trató de decirle que no podía soportarlo, que necesitaba su ayuda. Pero él parecía no poder hacerle entender, y en lugar de levantarlo, llamó al 911. Después de que lo subieron a una ambulancia en su casa en Calgary, Alberta, un paramédico le advirtió que pronto escucharía las sirenas, y él hizo. El sonido es una de las últimas cosas que recuerda de esa mañana.

Walterson, que tenía 60 años, estaba sufriendo un accidente cerebrovascular isquémico grave, el tipo de accidente cerebrovascular causado por una obstrucción, generalmente un coágulo de sangre, en un vaso sanguíneo del cerebro. La variedad isquémica representa aproximadamente el 85 por ciento de todos los accidentes cerebrovasculares. El otro tipo, el accidente cerebrovascular hemorrágico, es un yin del yang isquémico: mientras que un bloqueo impide el flujo sanguíneo a partes del cerebro, privándolo de oxígeno, una hemorragia significa que la sangre se desata, fluyendo cuando y donde no debería. En ambos casos, demasiada sangre o muy poca, el resultado es la muerte rápida de las células cerebrales afectadas.

Cuando Walterson llegó al Foothills Medical Center, un gran hospital de Calgary, lo llevaron de urgencia al departamento de imágenes, donde las tomografías computarizadas confirmaron la existencia y ubicación del coágulo. Fue una oclusión M1, es decir, un bloqueo en la primera y más grande rama de su arteria cerebral media.

Si Walterson hubiera sufrido su derrame cerebral unos años antes, o el mismo día en otra parte del mundo, su pronóstico habría sido completamente diferente. En cambio, recibió un tratamiento desarrollado recientemente, establecido en parte por el equipo de neurología de Foothills: lo que se llama trombectomía endovascular o EVT. En la sala de angiografía del hospital, un neurorradiólogo, guiado por imágenes de rayos X, perforó la arteria femoral de Walterson en la parte superior de la parte interna del muslo y pasó un microcatéter a través de su cuerpo, en dirección norte hasta el cerebro. El coágulo fue extraído de su arteria cerebral media y extraído a través de la incisión en su ingle. Así, se restableció el flujo sanguíneo y pronto sus síntomas prácticamente desaparecieron.

Poco más de 24 horas después, la memoria de Walterson volvió a aparecer, cuando yacía en una cama estrecha en la sala de accidentes cerebrovasculares. Desayunó. Respondió a las preguntas de los médicos del equipo de accidentes cerebrovasculares mientras hacían sus visitas. El domingo por la tarde ya podía caminar por la sala, contando chistes mientras un compañero de neurología de accidentes cerebrovasculares rondaba cerca. "¿Quieres tomar mi mano?" ella preguntó. “La gente hablará”, respondió, y siguió caminando solo. No fue hasta el lunes por la tarde, mientras se ataba sus zapatillas negras y se preparaba para regresar a casa, que le preguntó a otra persona que sufrió un accidente cerebrovascular, la Dra. Kimia Ghavami, qué tan mal se encontraba el viernes durante esas horas que ya no podía recordar.

“Cuando te conocí”, dijo, “estabas completamente paralizado del lado izquierdo”. Sin el EVT, lo más probable es que Walterson se hubiera enfrentado en el mejor de los casos a semanas en el hospital y meses más de rehabilitación. El peor de los casos, si es que sobrevivió: una sonda de alimentación, inmovilización permanente y una vida mucho más corta en una cama en un centro de atención a largo plazo. Podría haber sido catastrófico, pero aquí estaba él, escuchando de segunda mano sobre sus síntomas ahora desaparecidos.

El accidente cerebrovascular mata anualmente a unos seis millones y medio de personas en todo el mundo. Es la segunda causa de muerte más común en todo el mundo y constantemente se ubica entre las cinco principales causas de muerte en Canadá y Estados Unidos. Más allá de la cifra bruta de muertes, el accidente cerebrovascular también es una de las principales causas mundiales de discapacidad; con demasiada frecuencia, deja atrás los tipos de déficit graves que obligan a los seres queridos a convertirse en cuidadores de tiempo completo. Incluso los accidentes cerebrovasculares más pequeños y menos graves se asocian con la aparición de demencia y muchas otras complicaciones.

Teniendo en cuenta ese número de víctimas, no es exagerado decir que la EVT es una de las innovaciones médicas más importantes de la última década, con el potencial de salvar millones de vidas y medios de subsistencia. Los neurointervencionistas en los Estados Unidos ahora completan aproximadamente 60.000 EVT por año. (El año pasado, uno de ellos parece haber sido realizado contra John Fetterman cuando era candidato demócrata a senador, lo que significa que el procedimiento puede haber ayudado a determinar el control del Senado de Estados Unidos). Pero el número total de estadounidenses que podrían haberse beneficiado de un EVT es al menos el doble.

El desafío es que esta innovación médica no es tan implementable como una nueva píldora o dispositivo. No se puede fabricar por miles, empaquetarlo en contenedores de envío y distribuirlo a cada hospital cuyo administrador haga clic en Agregar al carrito. Para un especialista calificado, la extracción del coágulo en sí puede ser bastante sencilla, pero llevar al paciente a la mesa a tiempo es un proceso muy complejo, una serie de pasos que requieren capas de capacitación y un replanteamiento de los protocolos que mueven a las personas dentro del hospital. el sistema médico. El nuevo “tratamiento milagroso” es la parte fácil. ¿Llevarlo a las personas que lo necesitan en todo el mundo? Lograr eso será milagroso.

Dr. Mayank Goyal Puedo recordar el momento en que la EVT empezó a parecer una solución real. "Todavía recuerdo el rostro del paciente", dice. Era una mujer más joven que había inmigrado a Canadá desde Filipinas y que trabajó duro para enviar dinero a sus familiares que aún estaban allí. "Fue un derrame cerebral muy, muy grande", dice, y probablemente no habría respondido a los medicamentos disponibles. Entonces intentó quitarle el coágulo usando un nuevo dispositivo que no había probado antes. "En 12 minutos saqué el coágulo". A la mañana siguiente, la mujer estaba tan recuperada que quería volver a trabajar.

Era 2009 y Goyal, un neurorradiólogo que trabaja en Foothills y en la contigua Universidad de Calgary, ya había estado probando trombectomías durante aproximadamente media década. Cuando un nuevo método o tratamiento está en su infancia, los profesionales generalmente sólo lo implementan si no hay nada más que hacer y las posibles consecuencias de no hacer nada son catastróficas. Desde principios de la década de 2000, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó la primera versión de un dispositivo de trombectomía, Goyal y otros pioneros en adoptar la técnica habían sido pioneros en la técnica con pacientes que no tenían otra esperanza. El fármaco anticoágulos que estaba disponible para tratar los accidentes cerebrovasculares isquémicos no era lo suficientemente bueno para los coágulos más grandes ni para los peores accidentes cerebrovasculares. "Todos se dieron cuenta de que necesitaban una solución mecánica al problema", dice Goyal, "en lugar de una solución química al problema".

Pero los primeros dispositivos producidos tampoco hicieron su trabajo lo suficientemente bien. Cuando apareció un nuevo dispositivo destinado a obstruir el flujo sanguíneo hacia un aneurisma, llamado stent Solitaire, varios especialistas que trabajaban en varios hospitales de todo el mundo llegaron por separado a la misma conclusión: podría funcionar también para la TEV. Lo intentaron y así fue. "'Era como magia, en comparación con los dispositivos anteriores", dice Goyal.

Esta fue una gran noticia. La medicina había logrado avances increíbles en otros frentes, pero para los pacientes con accidente cerebrovascular, sorprendentemente poco había cambiado desde que Hipócrates escribió sobre esta enfermedad hace 2.500 años. El médico griego identificó la causa de lo que entonces y durante muchos siglos después se llamó “apoplejía” como un exceso de bilis negra (uno de los cuatro “humores” en la teoría fisiológica reinante en la época) en el cerebro. Unos cientos de años más tarde, otro médico griego, Galeno, atribuyó el derrame cerebral a la flema en las arterias del cerebro, y sus ideas dominaron la medicina occidental durante un milenio. El primer vínculo entre la “apoplejía” y el sangrado en el cerebro (el primer diagnóstico póstumo de un derrame cerebral hemorrágico) no fue establecido hasta mediados del siglo XVII por el médico suizo Johann Jakob Wepfer.

En los siglos XVIII y XIX, el establishment médico comenzaba a comprender los vínculos causales entre bloqueos, hemorragias y accidentes cerebrovasculares. Pero no se conocía ningún tratamiento y los investigadores enfatizaron la prevención mediante la moderación de los factores de riesgo del estilo de vida. Esto no es muy diferente de los esfuerzos de prevención actuales, aunque los propios factores de riesgo han cambiado. En aquel entonces se pensaba que los culpables incluían "el esfuerzo muscular de cualquier tipo, pero especialmente 'el esfuerzo para defecar'", así como "las pasiones mentales violentas, el clima frío, la ropa ajustada alrededor del cuello, el estreñimiento y todo lo más mínimo". flatulento”, escribieron los neurólogos Maurizio Paciaroni y Julien Bogousslavsky en 2009 en el Handbook of Clinical Neurology.

Gradualmente, a lo largo del siglo XX, se fue poniendo de relieve una imagen de las diversas causas comunes de accidente cerebrovascular. Aunque los accidentes cerebrovasculares ocurren en el cerebro, comprenderlos requería una comprensión clara de la mecánica de las enfermedades cardíacas; a menudo, las arterias engrosadas o endurecidas pueden crear coágulos que viajan hasta el cerebro. La presión arterial alta y la presión arterial baja son factores de riesgo de accidente cerebrovascular, y la fibrilación auricular (un latido cardíaco anormal) también lo es. En la década de 1950 se recetaban aspirina y otros anticoagulantes para tratar de contrarrestar la formación de coágulos en pacientes diagnosticados con enfermedades cardíacas, pero se trataba principalmente de prevención.

El primer avance real en el tratamiento se produjo con la llegada de los trombolíticos, conocidos coloquialmente como anticoagulantes: medicamentos utilizados para descomponer los coágulos que se encuentran en los vasos sanguíneos. En 1995, The New England Journal of Medicine publicó un estudio dirigido por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) que probó los efectos del activador del plasminógeno tisular, o tPA, en pacientes que sufrían un accidente cerebrovascular isquémico. Los autores del estudio notaron que el medicamento conlleva un mayor riesgo de hemorragia cerebral: nuevamente existe el yin y el yang, ya que en algunos pacientes el intento de disolver el coágulo puede resultar en una hemorragia. Aun así, descubrieron que mejoraba el resultado a largo plazo en aproximadamente uno de cada tres pacientes. Este fue un avance sin precedentes, el primer tratamiento significativo para un derrame cerebral en curso.

TPA no fue un remedio perfecto. Tenía que administrarse dentro de un período de tiempo relativamente estrecho (el estudio del NINDS se centró en el tratamiento dentro de las tres horas posteriores al inicio de un accidente cerebrovascular, mientras que hoy el límite puede ser de 4,5 horas) y empeoró los resultados para el 3 por ciento de los receptores. Eso era mucho mejor que nada y se convertiría en un tratamiento estándar en todo el mundo para los pacientes elegibles con accidente cerebrovascular isquémico. Pero un campo lleno de energía de neurólogos ya estaba explorando lo que podría venir después.

Su atención se centró en un conjunto de técnicas y procedimientos adaptados de la cardiología y la radiología que también se han adoptado cada vez más en la neurorradiología: acceder al cuerpo por vía endovascular, es decir, utilizando catéteres que se introducen a través de las arterias. Las terapias neuroendovasculares están a cargo de un grupo híbrido de especialistas conocidos como neurointervencionistas: neurorradiólogos, neurocirujanos y neurólogos que han recibido la formación adicional pertinente. Piense en ello como la respuesta de la cirugía cerebral a la laparoscopia: el enfoque permite al médico realizar reparaciones en el cerebro sin tener que abrir el cráneo del paciente.

Una vez que los neurointervencionistas comenzaron a adaptar el stent Solitaire para su uso en EVT, los fabricantes de dispositivos médicos rápidamente se pusieron al día y diseñaron versiones específicas para la trombectomía, que comenzaron a implementarse alrededor de 2010. Como dijo el Dr. Michael D. Hill, neurólogo senior de Foothills, dice: “De repente teníamos un procedimiento que parecía que podía funcionar”. A medida que se presentaron las patentes y se formalizó el procedimiento, Goyal continuó trabajando con el equipo de accidentes cerebrovasculares de Foothills para extraer los coágulos de los pacientes elegibles.

El equipo de Foothills decidió comenzar su propio ensayo clínico, que se conoció como ESCAPE, con Hill, Goyal y el Dr. Andrew Demchuk como investigadores principales. Utilizando una red de colegas y ex becarios de accidentes cerebrovasculares, que habían trabajado en todo Canadá y otros lugares, reclutaron 22 sitios y establecieron un protocolo estricto para el estudio, enfatizando la coherencia en la selección de pacientes, las imágenes y, sobre todo, la velocidad. "Simplemente insistimos a la gente para que fuera rápida", dice Hill. Creían que la clave para una EVT exitosa era llevar al paciente rápidamente a un escáner de TC, verificar que su coágulo era un objetivo viable para la extracción y luego extraerlo sin demora.

El ensayo fue tan exitoso que se detuvo antes de tiempo; dados los hallazgos, ya no era ético seguir agregando pacientes al grupo de control. Mientras que el 29 por ciento de los pacientes del grupo de control (que fueron tratados, cuando eran elegibles, solo con alteplasa, un tipo de tPA, solo) sobrevivieron con al menos una recuperación parcial de sus déficits y pudieron recuperar su independencia, el 53 por ciento de los pacientes que recibieron EVT obtuvieron los mismos resultados positivos. Y aunque el 19 por ciento de los pacientes de control murió, sólo el 10,4 por ciento de los pacientes con TEV lo hizo. Dado que el progreso médico a menudo se ve en incrementos de decimales, se trataba de cifras asombrosas.

Los neurólogos de Foothills no fueron el único equipo que investigó el potencial de la EVT. El ensayo ESCAPE se llevó a cabo simultáneamente con otros cuatro ensayos importantes, uno de los cuales también fue dirigido por Goyal. En conjunto, los estudios mostraron que el procedimiento duplica con creces las probabilidades de que los pacientes con accidente cerebrovascular regresen a una vida independiente y casi triplica las probabilidades de que se recuperen por completo.

En horario estelar dramas médicos, nuevos tratamientos radicales llegan justo a tiempo para salvar al paciente. La brillante y valiente residente pasa toda la noche entre las estanterías, husmeando en oscuros diarios y corre hacia el quirófano blandiendo lo que ha encontrado. Pero fuera de la pantalla, transformar la investigación médica en una práctica clínica estándar es más lento y mucho más complejo.

Esto puede ser especialmente cierto con innovaciones como la EVT, en la que varios grupos de personas deben realizar rápidamente una serie de pasos. En Alberta, cuando un paciente con accidente cerebrovascular llega realmente a un hospital, el caso ha estado en manos de hasta cinco niveles de respuesta médica: el operador original del 911, los paramédicos, un centro de llamadas, el equipo de logística de transporte y el equipo de carrera que lo recibirá. Y para obtener el mejor resultado, esas transferencias deben realizarse en minutos, no en horas.

Todas las partes de alta tecnología del proceso EVT ocurren en el hospital, pero la parte más crítica ocurre desde el principio. Si los amigos y familiares, los transeúntes o los propios pacientes no se dan cuenta de que se está produciendo un derrame cerebral, se perderán minutos e incluso horas cruciales. Incluso después de recibir la llamada, los operadores del 911 y los trabajadores médicos de emergencia deben señalar y encaminar a los pacientes correctamente. La creación de un programa de EVT eficaz implica capacitar no sólo al personal del hospital sino a toda la comunidad.

Después de que el estudio de Foothills ayudara a establecer el potencial transformador de la EVT, los neurólogos trabajaron con el gobierno de Alberta para implementar una estrategia provincial llamada ERA: Endovascular Reperfusion Alberta. (Reperfusión es el término médico para designar cuando se elimina la obstrucción que causa un derrame cerebral y la sangre comienza a fluir nuevamente). El ambicioso objetivo era hacer que la EVT fuera accesible para todos los habitantes de Alberta, más de cuatro millones de personas repartidas en más de 250.000 millas cuadradas. Y uno de los primeros pasos fue actualizar la capacitación de los 4.800 paramédicos de primera línea de Alberta, tanto en equipos de ambulancias terrestres como aéreas, para brindarles las herramientas para identificar rápidamente a posibles receptores de EVT en el campo.

Cuando los paramédicos responden a un derrame cerebral, no hay ninguna herida sobre la cual aplicar presión, ni ninguna compresión dramática en el pecho que desplegar. En lugar de ello, considérelo como un diagrama de flujo en el que hay mucho en juego: si esto, entonces aquello.

Digamos que la cajera de una tienda de comestibles rural llama al 911 porque un cliente, un hombre mayor, se desplomó frente a su caja. Cuando llega la ambulancia, unos minutos más tarde, alguien le ha ayudado a sentarse en el suelo de linóleo pálido y se ha reunido una pequeña multitud en silencio. El hombre se inclina hacia un lado, habla con dificultad, pero está consciente, convincente, cuando un paramédico se acerca y le pregunta suavemente su nombre.

"¿Puede sonreír para mí?" pregunta el paramédico, y observa que sólo la comisura izquierda de la boca del hombre se curva hacia arriba cuando lo intenta; la derecha frunce el ceño. “¿Puedes levantar ambos brazos en el aire?” El brazo izquierdo lo hace bien, pero el brazo derecho no responde. El paramédico extiende ambas manos. “¿Puedes apretarme las manos? Apretado lo más que puedas”. El hombre hace lo mejor que puede, pero su mano derecha simplemente no escucha.

Esta es la Escala Motora de Los Ángeles, o LAMS, una prueba simple de tres partes destinada a ayudar a los paramédicos en una llamada a tener una idea de con qué están lidiando. Está diseñado para identificar lo que los médicos llaman hemiplejía: debilidad o parálisis en un solo lado del cuerpo, un signo clásico de accidente cerebrovascular. Cuanto más grave es la debilidad, más probable es que el accidente cerebrovascular sea lo que se llama LVO u oclusión de grandes vasos: un bloqueo de una arteria en el cráneo, lo que convierte al paciente en un fuerte candidato para EVT.

Existen otras pruebas de campo de accidentes cerebrovasculares, algunas más complejas, pero Alberta optó por modelar su prueba en LAMS debido a su simplicidad; Sería relativamente fácil volver a capacitar a miles de personas en su uso. En su forma original, era un claro sí/no. Si el paciente mostraba algún signo de problema, ya sea al sonreír, al levantar los brazos o al apretar las manos, era probable que sufriera un derrame cerebral. Pero ahora los paramédicos necesitaban una forma de separar de forma rápida y razonablemente precisa los casos de LVO del resto. Por eso, Alberta añadió un sistema de puntos a la prueba, en el que la puntuación de un paciente puede variar de 0 a 5. Las puntuaciones de 0 a 3 significan que se aplican las antiguas reglas y el equipo transporta al paciente al centro de accidentes cerebrovasculares más cercano para su evaluación y tratamiento adicionales. Una puntuación de 4 o 5 significa una probable EVT, lo que desencadena el nuevo protocolo.

En este punto, entran en juego más equipos: más personas que necesitan ser coordinadas y capacitadas para que un programa de EVT funcione. Si el hombre de la tienda de comestibles tiene una puntuación LAMS de 4, los paramédicos de Alberta ahora se comunican con un centro telefónico médico especializado y se conectan mediante una llamada tripartita con dos grupos: el equipo de accidentes cerebrovasculares del centro integral de accidentes cerebrovasculares más cercano, en lugar de un centro primario de accidentes cerebrovasculares, que es capaz de administrar tPA pero no EVT, y el equipo de transporte médico. (Esta “consulta de campo” de tres vías, como se la llama en Alberta, es relativamente inusual. Pero, dice Andrew Demchuk de Foothills, quien fue uno de los principales neurólogos involucrados en la creación de ERA, el modelo está comenzando a extenderse en otras partes del mundo. mundo.)

Cuando comenzó ERA, su objetivo era hacer que la EVT fuera accesible para cada uno de los 400 o más habitantes de Alberta que son elegibles para recibirla cada año. El año pasado, los equipos de accidentes cerebrovasculares de la provincia completaron 378 de los procedimientos.

Alrededor de 5 a 15 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular resultan ser candidatos para una trombectomía endovascular. Pero los que lo reciben tienden a estar entre los casos más graves, por lo que, dice Michael D. Hill, “hay una diferencia visible en la forma en que los pacientes con accidente cerebrovascular pasan por el hospital ahora, porque podemos enviarlos a casa. " En un giro extraño, algunos pacientes que alguna vez terminaron con soporte vital, o permanecieron en una cama de hospital durante semanas, ahora salen por sus propios medios en tres o cuatro días, mientras que otros que experimentaron accidentes cerebrovasculares más pequeños o más moderados a veces pueden Quédate mas tiempo.

Un domingo por la tarde en Foothills, Hill pudo dar de alta a una mujer de unos 50 años que se sometió a su EVT el jueves por la noche. Una gran parte de su cerebro había estado en riesgo por el coágulo, pero la trombectomía lo salvó casi por completo. “Mírate”, dijo mientras ella caminaba sin ayuda por el pasillo de la sala de accidentes cerebrovasculares. "Eres bastante buena." Su derrame cerebral fue causado por una afección cardíaca llamada fibrilación auricular; Esperaban que una receta para anticoagulantes evitaría que se repitan más coágulos. "Menos mal que la trajiste aquí rápidamente", le dijo Hill a la hija de la mujer. “Lo ha hecho bien. Nos veremos nuevamente en la clínica para un seguimiento”.

En otras partes de la sala, la variedad y crueldad de los efectos del derrame cerebral estaban a la vista. A una mujer mayor, cuando se le preguntó su edad, sólo pudo decir con ironía: “Demasiado mayor”. Su sentido del humor estaba intacto, pero ahora se le escapaban sus propios detalles biográficos. Otro paciente, un anciano, ya no encontraba el lenguaje para expresar su conocimiento del mundo. Cuando Hill le mostró un paquete de mantequilla y le preguntó si sabía qué era, el paciente respondió "sí" con confianza. Pero luego hizo una pausa, luchando, incapaz de encontrar las palabras. Un hombre de unos 40 años estaba optimista, ansioso por caminar solo, decidido a llegar a casa y comenzar la fisioterapia. Pero todavía no podía tragar con regularidad y siguió una dieta líquida. Entonces tuvo que quedarse.

Al igual que los pacientes que sufren ataques cardíacos o traumatismos graves, los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo pasan por alto el procedimiento habitual de clasificación en urgencias. En cambio, los llevan directamente a una sala de traumatología detrás de la sala de emergencias principal, y lo que sigue es una especie de coreografía frenética. Fui testigo de todo el baile un viernes por la noche, cuando, después de que se publicó la página: STAT STROKE. ETA 5 MIN: el equipo de accidentes cerebrovasculares se reunió detrás de la sala de emergencias para esperar a la paciente, una mujer de unos 40 años.

Después de una breve parada en la sala de traumatología para un examen neurológico, la llevaron por el pasillo, directamente a diagnóstico por imágenes, donde dos paramédicos la levantaron con cuidado de la camilla y la colocaron en la cama de un escáner de tomografía computarizada. La máquina zumbó y el Dr. Steven Peters, el neurólogo de guardia para accidentes cerebrovasculares durante la noche, miró por encima del hombro de un residente las imágenes en blanco y negro que llenaban la pantalla de una computadora de escritorio.

Desafortunadamente, este paciente no fue descubierto de inmediato; su derrame cerebral había continuado durante varias horas. Ya era demasiado tarde para considerar el tPA, pero aún así valía la pena intentar la EVT: "Parece que tiene mucha corteza que podemos salvar", dijo Peters, sin dejar de mirar la pantalla. Los neurointervencionistas fueron llamados. Mayank Goyal estaba de guardia esa noche, junto con un compañero de neurorradiología.

Después de que sacaron a la paciente de la máquina, Peters habló con ella; ella estaba arrastrando las palabras pero consciente. “En todas las exploraciones que acabamos de hacer descubrimos que usted está sufriendo un derrame cerebral”, dijo. "Todavía hay un gran coágulo en tu cerebro". Le describió brevemente el procedimiento EVT, buscando su bendición y ofreciéndole su consejo: "Esa es nuestra mejor oportunidad de sacar el coágulo". Ella accedió.

Justo al final del pasillo donde se encontraban las imágenes, la sala de angio era un borrón de movimientos rápidos y rutinarios: los miembros del personal cubrían a la paciente con una sábana para dejar su ingle expuesta; personal esencial que se coloca chalecos de plomo para protegerse contra la radiación de rayos X; todos los demás se retiraron a una sala de control con ventana para observar. A las 7:07 pm, casi exactamente una hora después de que el equipo fuera llamado, Goyal estaba buscando su cerebro.

Una EVT comienza con una aguja que perfora capas de piel para acceder a la arteria. A la aguja le sigue un alambre fabricado especialmente, lo suficientemente flexible como para moverse a través de los tejidos blandos sin dañarlos, pero lo suficientemente firme como para ser empujado y guiado desde un extremo. Una vez que el alambre está en su lugar, el intervencionista desliza una vaina hueca flexible sobre la parte superior para mantener abierto el orificio de punción y proporcionar un acceso estable al vaso sanguíneo. Luego sale el cable y se introduce un catéter a través de la vaina y se guía hacia arriba a través de las arterias más grandes hasta llegar a un vaso sanguíneo en el cuello. Un microcatéter y un microcable aún más pequeños viajan dentro del más grande, anidado como muñecas rusas, hacia las arterias más estrechas del cerebro. Una vez que han avanzado un poco más allá del sitio del accidente cerebrovascular, el microcable se retira y se reemplaza por el stent retriever, que emerge del microcatéter y se expande, como un periódico enrollado que se abre, empujando el coágulo hacia los lados del vaso, re -establecer el flujo sanguíneo y, si todo va según lo previsto, capturar el coágulo en su malla para su eliminación completa. En el ensayo ESCAPE, se restableció el flujo sanguíneo en el 72,4 por ciento de los receptores de TEV.

Goyal y sus compañeros estaban al lado derecho del paciente, introduciendo catéteres suavemente a través de sus dedos, usando intermitentemente pedales para encender la máquina de rayos X encima de ellos y comprobar hasta dónde habían llegado. Ella gimió mientras trabajaban. En la sala de control, el resto del equipo esperó y observó las imágenes parpadeando en un monitor grande. “Ahí lo tienes”, dijo alguien, señalando una red oscura en la pantalla. Todos exhalaron. La sangre volvió a fluir por la parte afectada del cerebro del paciente.

A las 8 de la noche, la llevaron escaleras arriba hasta una cama en la sala de accidentes cerebrovasculares. Su recuperación no sería tan completa como la de Kris Walterson o la de la mujer con fibrilación auricular: no la habían localizado a tiempo. Pero aun así era mucho mejor que ningún tratamiento.

Mientras el grupo se dispersaba, Steven Peters, el neurólogo, miró el coágulo, retirado del stent y que descansaba sobre un trozo de gasa ensangrentada. Era delgado, de color rojo intenso y medía aproximadamente media pulgada de largo, del tamaño de un trozo de hilo.

hay un numero que flota en la medicina: se necesitan, en promedio, 17 años para que un nuevo tratamiento o técnica, o alguna otra forma de avance en la investigación, se filtre en la práctica clínica generalizada. Pero el cronograma real varía mucho de un caso a otro. "Lo que todo el mundo está tratando de hacer es acelerar ese proceso", dice la Dra. Sharon Straus, directora del Programa de Traducción del Conocimiento del Hospital St. Michael's de Toronto. (“La traducción del conocimiento” es uno de varios términos para un campo joven y multidisciplinario que tiene como objetivo comprender mejor y mejorar el proceso de la investigación médica a la práctica). “Algunas cosas despegan más rápidamente”.

Después de que se publicaron ESCAPE y los otros estudios, la Asociación Estadounidense del Corazón rápidamente formó un comité ad hoc para revisar la investigación y publicar un conjunto actualizado de pautas sobre el nuevo tratamiento. El Dr. William Powers, un neurólogo veterano de Duke, era su presidente y recuerda que el trabajo se desarrolló con una rapidez inusual. "Todos pensamos que era así de claro y así de importante", dice. El grupo emitió su recomendación más firme, respaldando el uso de TEV en un subconjunto designado de pacientes con accidente cerebrovascular. "Ese grado de corroboración independiente", dice Powers sobre la investigación sobre accidentes cerebrovasculares que evaluaron, "nunca había visto algo así".

Aún así, aunque ha sido recibido con entusiasmo, implementar la EVT a escala es un desafío enorme. Un informe reciente de la Asociación Británica de Accidentes Cerebrovasculares encontró que los residentes de Londres con accidentes cerebrovasculares isquémicos elegibles tenían hasta ocho veces más probabilidades de recibir una EVT que sus pares en otras partes del país, y esas disparidades se reflejan en los Estados Unidos. "Ese es uno de los desafíos", dice Eric Smith, neurólogo y editor asociado de la revista Stroke. “Podría decirse que tal vez tengamos una cobertura excesiva en algunas áreas urbanas densamente pobladas, donde podría haber un hospital en un lado de la calle con un centro de EVT y otro hospital en el otro lado de la calle, pero debido a que están afiliados a diferentes universidades, o propiedad de diferentes HMO, o este tipo de cosas, cada uno quiere tener su propio centro”. Mientras tanto, el acceso rural es mucho más irregular.

En Estados Unidos, dice Smith, “no hay nadie que pueda planificar y decir: no se le permite construir un centro de EVT y está obligado a construir un centro de EVT. El sistema no funciona así”.

Otras partes del mundo enfrentan una serie de desafíos diferentes. En una encuesta reciente de 59 países, se encontró que Australia tiene la tasa general más alta de acceso a la EVT, con el 46 por ciento de los pacientes que la necesitan recibiendo una. Eso está muy por encima de la tasa media de acceso para los países de altos ingresos, que fue del 23 por ciento, mientras que para los países de ingresos bajos y medios, la tasa fue de sólo el 0,48 por ciento. A nivel mundial, en 2019, solo el 2,79 por ciento de los posibles pacientes con TEV estaban recibiendo el procedimiento.

"La disparidad en el acceso a la trombectomía es enorme", dice el Dr. Dileep Yavagal, neurólogo de la Universidad de Miami. En 2016, Yavagal, originario de la India, se sintió impulsado a comenzar una campaña en la Sociedad de Neurología Vascular e Intervencionista para promover el acceso global a la EVT. Sabía cuánto tiempo tomó para que los avances en la atención cardíaca, como la angioplastia y la colocación de stents, se extendieran por todo el mundo, y no quería que esa tendencia se repitiera. “Estudié medicina en la India”, dice, “y vi muchos accidentes cerebrovasculares antes de venir a Estados Unidos en 1997 para estudiar neurología. Me di cuenta de que esto no llegará realmente a mi patria, no hasta dentro de uno, dos o tres años, sino durante décadas”.

El grupo que fundó para intentar cambiar eso, Mission Thrombectomía 2020+, creó la encuesta. Los resultados fueron aleccionadores. "El acceso más bajo a la atención de trombectomía, excluyendo a los países que no tienen trombectomía, en esta encuesta, se encuentra en Bangladesh", dice, "y es sólo una tasa de acceso del 0,1 por ciento". Eso significa que un paciente australiano que necesita una EVT tiene 460 veces más probabilidades de recibirla que un paciente bangladesí con un accidente cerebrovascular comparable.

Identifica dos desafíos principales para una implementación generalizada. Uno es la velocidad y coordinación necesarias, en todos los niveles del sistema médico de emergencia de un país determinado, para maximizar los beneficios de la EVT. "Nunca planeamos esto", dice. “Básicamente tenemos que descubrir, con la infraestructura hospitalaria existente, cómo optimizar estos traslados de pacientes. Y eso supone una carga importante para cada comunidad y país”. Muchas jurisdicciones no están en condiciones de emprender una campaña como la ERA de Alberta, destinada a suavizar sistemáticamente cada repercusión en un nuevo y complejo protocolo.

El segundo desafío es la fuerza laboral global. El grupo de Yavagal estima que en todo el mundo sólo hay suficientes neurointervencionistas calificados para satisfacer alrededor del 15 por ciento de la demanda potencial de EVT.

El grupo se centra en un enfoque de arriba hacia abajo, dirigido a los formuladores de políticas, principalmente en países de ingresos bajos y medios, con información sobre los beneficios de la EVT. Actualmente tienen comités regionales que abogan por el procedimiento en 94 países, y un libro blanco que elaboraron en 2020 ha llamado la atención de varios ministros de salud nacionales. El documento enfatiza los ahorros a largo plazo que ofrece la inversión inicial en EVT. En Canadá, por ejemplo, los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos le cuestan al sistema de salud pública 2.800 millones de dólares al año, y gran parte de ese dinero se destina a cuidados a largo plazo para los tipos de déficit graves que la EVT puede prevenir.

El gobierno de la India, señala Yavagal, decidió recientemente pagar primero con la esperanza de ahorrar más tarde. Duplicó con creces su tasa de reembolso por cada trombectomía realizada en los hospitales del país, a 7.500 dólares, un impulso importante para las perspectivas del procedimiento allí. El esfuerzo del grupo también recibió un impulso reciente de la Organización Mundial de la Salud, que identificó la trombectomía como una "intervención clínica prioritaria" y los instrumentos utilizados para extraer los coágulos como "dispositivos médicos prioritarios", lo que significa que la OMS ahora brindará orientación y apoyo a las organizaciones nacionales de salud que buscan implementar la EVT.

“Una vez que las partes interesadas adecuadas ven la necesidad y la rentabilidad, los elementos están ahí”, afirma Yavagal. Algunos países se quedan atrás en infraestructura física, como la sala de angiografía requerida, o en dotación de personal. "Pero muchos países tienen los elementos; el sistema simplemente no está organizado".

El grupo de Yavagal estima que 1,7 millones de personas cada año experimentan un accidente cerebrovascular isquémico causado por una oclusión de un gran vaso, el tipo de accidente cerebrovascular al que se dirige con mayor eficacia la EVT. Pero hasta ahora sólo se realizan unas 240.000 trombectomías cada año en todo el mundo. En esa enorme brecha, Yavagal ve el potencial para obtener ganancias rápidas: si solo se realizan 20 trombectomías al año, es posible duplicarlas a 40 en un par de años. Duplicarlo nuevamente dentro de otros dos años probablemente también lo sea. Etcétera.

En un mundo donde el acceso a la EVT era universal, podría salvar más de 100.000 vidas cada año. Pero además de las muertes, las autoridades de salud pública también rastrean algo llamado años de vida ajustados por discapacidad, o AVAD. Un AVAD es una unidad de medida: un año de vida saludable perdido por una determinada enfermedad. En 2022, la Organización Mundial del Ictus atribuyó 63 millones de AVAD al año al ictus isquémico.

Eso es mucha jerga médica, pero cada AVAD también representa algo real. Es una paciente que todavía puede masticar y tragar sus comidas favoritas; otro que aún recuerda los nombres de sus nietos, o los de su esposa, o los suyos propios. Es un paciente que todavía puede atar sus propias moscas e ir a pescar con mosca en un tranquilo río de verano, o uno que puede seguir cantando en un coro comunitario. Son cheques de pago y pagos de hipoteca, tarjetas de cumpleaños y llamadas telefónicas, chistes internos y apretones de manos secretos: todas las pequeñas cosas que conforman una vida.

Eva Holanda es un escritor independiente que vive en el territorio de Yukon, Canadá. Es corresponsal de la revista Outside y autora de “Nerve: Adventures in the Science of Fear”. Natalia Neuhaus Es un fotógrafo de Brooklyn, originario de Perú. En 2022, fue una de las tres mujeres que recibieron la Mentoría de Agencia Leica-VII.

Una versión anterior de este artículo describía de forma imprecisa el origen de las técnicas y procedimientos neurorradiológicos utilizados en el tratamiento. La cardiología adaptó las técnicas y procedimientos desarrollados por los radiólogos intervencionistas; no se originaron en cardiología.

Cómo manejamos las correcciones

Anuncio